Bo zawsze tak było - najkrótsza droga do błędów

Kiedy na pytanie: Dlaczego tak, a nie inaczej wykonujesz zadanie? – pada odpowiedź:  Bo tak robiłem od zawsze, możemy być pewni , że właśnie jesteśmy na drodze, która szybko doprowadzi naszą organizację do popełnienia błędów. Rutyna i przyzwyczajenie do pracy na pamięć niesie ze sobą ryzyko jak nigdy.


Błędy kochają – bo zawsze tak było.

Problem w tym, że kochamy pracować na pamięć – przecież tyle razy to już robiłem, że nie potrzebuję instrukcji, procedury czy też procesu. Wiem wszystko bo zawsze tak było i jest to dobre. No nie do końca jak się okazuje, takie podejście jest skuteczne, a co ważniejsze bezpieczne dla organizacji i klienta. 

Myślenie w kategoriach zawsze tak było, prędzej czy później prowadzi do popełnienia błędu. Raz pomijamy jedną istotną rzecz z całego procesu, a innym razem kilka kolejnych. Ale nadal pracujemy na pamięć – bo przecież tak mnie nauczyli inny i tak będę robił zawsze. 

Pachnie rutyną

Kiedy słyszymy „bo zawsze tak było” to znak, że rutyna jest bardzo głęboko zaszyta w organizacji, a kontrakt z systemowymi elementami bezpieczeństwa wymaga „natychmiastowej” kalibracji”. To stwierdzenie powinno być dla organizacji sygnalem, że procedury są w tym momencie daleko od procesu produkcyjnego/usługowego.

Rutynowe działanie jest wygodne dla ludzi? Dlaczego? Bo zaoszczędzają czas, a przynajmniej tak się im wydaje. Można zrobić coś szybciej, tylko czy zawsze dobrze…no to już pozostawimy jako element do przemyśleń…

Uśpiona czujność na zmiany

To znak, że system jest nieczuły na zmiany i wprowadzenie jakichkolwiek usprawnień, czy też zmian bezpieczeństwa, może przejść jako niezauważone wydarzenie w organizacji.  A to z kolei prowadzi do błędów i poważnych w skutkach konsekwencji dla organizacji. 

Kiedy pojawiają się zmiany w organizacji, a dokładniej w procesie, ludzie pracujący w oparciu „bo zawsze tak było” przede wszystkim mogą zmian nie zauważyć, ale także mogą te zmiany negować. 

Skoro zawsze tak było, to dlaczego ma być, czy też powinno być teraz inaczej? Przecież teraz było bardzo dobrze – słyszymy to nieraz.

A jeżeli od początku nigdy nie było dobrze? I co wtedy? Co w sytuacji kiedy mentor prowadzący nowego pracownika za rękę w trakcie wdrażania do pracy uczył go dobrych praktyk (tylko tych wygodnych dobrych praktyk), które nie są do końca w lini z wymaganiami. 

Idąc dalej „bo zawsze tak było” nie pojawia się ze złej woli szkolącego, ale może okazać się że brak zrozumienia wymagań może utrwalać niewłaściwe praktyki. Dlatego często okazuje się, że teraz powinno być inaczej, ponieważ od dawna nie było dobrze…

Leczenie – bo zawsze tak było 

Kiedy pracujemy z ludźmi, dla których podejście „bo zawsze tak było” jest mocno zakorzenione, ważne jest, aby wyciągnąć ich z letargu. Najprościej rzecz biorąc trzeba uświadomić ludzi z czym pracują i jakie są konsekwencje rutyny. Kiedy przygotowujemy trenerów w organizacji upewnijmy się, że rozumieją wymagania i zakres szkoleń dostarczonych do ludzi.

Oto kilka elementów systemu, dzięki którym możemy walczyć z rutyną i podejściem „bo zawsze tak było”

  • Szkolenie personelu wg. zasady: Customer-Product-Function-Process Responsibility
  • Listy kontrolne: Check point for process
  • Regularny przegląd aktualności procesów i procedur 
  • Systemowe wymuszenie pracy z normami procedurami i procesami: Zasada: Responsibility By Click 
  • Rewizja statusu procesu: As Is vs. As should be
  • Monitorowanie efektywności wdrożenia zmian: Process Efficiency Feedback
  • Kwalifikowanie naprzemienne pracowników: Cross-Qualifications
  • Audity „process-person-paper”

Wystrzegajmy się rutyny i pracy na pamięć, nie możemy oczywiście do wszystkiego mieć instrukcji, procedur i procesów – bo musimy zostawić miejsce na myślenie, ale tam gdzie jest to niezbędne (związane z bezpieczeństwem) wykonujmy zadania krok po kroku. Weryfikujmy nasze działa w odniesieniu do zdefiniowanego procesu, tak aby nie przeoczyć żadnego z istotnych elementów. Bądźmy odpowiedzialni i dbajmy o bezpieczeństwo nas wszystkich.

podobne